郑惊雷医生的科普号

肝癌破裂出血的临床特点和诊治分析[1]郑惊雷 王在国 游志坚 陈刘镇 李庆贤（广东省东莞市人民医院肿瘤外科，广东 东莞523059）The study of the clinical features

肿瘤病人能吃什么?什么东西不能吃?这是肿瘤病人及家属非常关心的问题之一。肿瘤病人应当了解饮食康复的一些基本常识，这对于患者在采取饮食疗法进行肿瘤康复治疗时有很大的益处。现将一篇较好介绍关于肿瘤病人如何

结、直肠癌在美国、加拿大及西欧等国家属常见病之列，在东、南欧其发病率属中等，而非洲、亚洲及部分拉美地区为低发病率。实际，结、直肠均为大肠，本密不可分。在本病高发的发达国家里，过去20年中，发病率或死亡率没有值得注意的变化。在危险程度中等或低度的国家中，结直肠癌则显示增加之势。近年来在大肠癌的诊断治疗和预防上已有了一些新的进展。通过流行病学及病因学的研究，进一步阐明了饮食与大肠癌的关系，有可能通过改进生活方式来预防大肠癌。在病理学上提出了较合理的分期方案，诊断上强调了直肠指诊对直肠癌诊断的重要性。纤维结肠镜是早期发现病人的可行方法。近几十年，各种生物学技术的发展，使人们认识到按肿瘤生物学特性选择治疗方案的重性。但外科在治疗肛肠肿瘤的地位始终未能降低，手术治疗上强调肿瘤及区域性淋巴结的整块切除，在提高治愈率的前提下，改进手术方法，尽量保留肛门和重建肛门，以提高生活质量。同时开展了放疗、化疗及免疫治疗的综合治疗，术前放疗可使病期缩短，提高手术切除率，减少远处转移率，术后放射治疗可降低复发率。化疗仍选5－氟尿嘧啶类药物。 【诊断】 根据上述临床表现，结合下列检查可作出诊断。 (一)实验室检查 血常规检查可了解有无贫血，大便常规检查注意有无红细胞，脓细胞，结肠癌大便隐血试验多为阳性，此法简便易行可作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查，对大便潜血试验阳性者，应进一步做钡剂灌肠，x线检查和内窥镜检查，若大便潜血试验阴性，而临床上高度疑为大肠癌时，应重复检查或作x线钡灌肠检查。 (二)X线检查 X线检查是诊断结肠癌的重要方法之一，钡剂灌肠检查可观察肠蠕动，结肠袋的形态，肠腔有无狭窄或扩张，肠腔内有无肿块等。在直肠癌的诊断中，气钡灌肠双重对比造影有助于了解和排除多原发癌。但对诊断直肠癌无用，甚至会给人以假象，尤其对早期或较小的病变。因为进行灌肠时，插入肛管往往已通过或超越病变，x线中无法显示病变，而人们却从此得出无病变的诊断。 (三)纤维结肠镜检查 1．纤维结肠镜检查的适应症 (1)原因不明的便血和大便浴血持续阳性，疑有结肠肿瘤者。 (2)疑有结肠息肉或经x线检查发现有息肉需鉴别良、恶性者。 (3)术前需确定结肠癌病变范围者。 (4)检查结肠癌术后有无复发者。 2．纤维结肠镜检查的禁忌症 (1)任何严重的急性结肠炎者。 (2)疑有肠穿孔或急性腹膜炎者。 (3)严重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手术后发现显著肠粘连者。 通过纤维结肠镜检查，不仅可以看到癌肿的存在，并可以观察其大小、位置、局部浸润的范围以及肠壁和周围组织是否已有粘着等情况，从而判定病程的早晚及病变的程度，通过结肠镜采取活组织做病理切片检查，还可以确定肿瘤的性质和分化程度。结肠镜良好的深达度，对钡剂灌肠不易发现的微小病变，有非常重要的价值。 (四)直肠指诊 约80％的直肠癌可以在直肠指诊时被发现，而在直肠延误诊断的病例中，约有80％是由于未做直肠指诊。 (五)CT诊断 当肿瘤向肠壁外生长，扩张到邻近结构，使肠壁外侧轮廓模糊时，CT有助于做出诊断； 1．结肠肿瘤的CT表现为：①腔内肿块，可为光滑锐利或为绒毛状边缘；②肠壁局限性或环形增厚，大多病灶直径大于2cm；③病变区CT值约40～60Hu；④可发生弥漫性钙化或由于坏死而导致中央密度低区；⑤粘液腺癌病灶密度低，可见水样密度区；⑥肿瘤穿透肠壁达浆膜层和向外扩展时肠壁显得模糊；⑦可直接侵犯周围脏器，如胃、胰腺、胆囊和直肠等；⑧局部和腹膜后淋巴结肿大。 2．直肠癌的CT表现：①肠腔内实质性肿块，大小不一，常在l～10cm之间，边缘不规则，可呈分叶状。肿块的密度与大小有关，小于5cm者密度多均匀，大于5cm者瘤内可有坏死，密度不均匀。②肠壁局限性或环形增厚，早期直肠癌肠壁增厚不明显，常为局限性，但肠壁厚往往大于6cm。③肠腔环形或不对称狭窄，形态不规则，狭窄程度轻重不一，严重者肠腔闭塞。④癌肿向肠壁周围浸润，肿瘤穿过肌层到达浆膜层和周围脂肪层时，表现为浆膜面模糊，肠周脂肪层密度升高，有时可见条索状软组织影，一般认为这是肠周浸润的直接征象，但不具特异性也可见于炎性病变。⑤邻近组织和器官受侵，如直肠周围肌肉、前列腺、阴道、输尿管、盆腔等⑥淋巴结肿大征象。⑦肝转移，直肠癌发生肝转移不如结肠癌常见，转移灶多为小而多发，孤立转移罕见，有时病灶内有钙化。⑧癌性穿孔。 (六)血清癌胚抗原(CEA)检查 CEA检查不具有特异性的诊断价值，具有一定的假阳性和假阴性，因此不适合作为普查或早期诊断，但对估计预后观察疗效和复发方面具有一定帮助。 (七)超声显像检查 直肠内超声显像检查是以探查直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸潤程度为目标的一种新的诊断方法。 【治疗措施】 一、结肠癌的外科治疗 外科治疗原则：①切除全部恶性组织。②全部切除或大部切除患癌的器官。③消除淋巴扩散的主要途径。④为了预防手术中触膜肿瘤时肿瘤细胞形成栓子，应及早的控制静脉血流。 二、直肠癌的外科治疗 直肠癌的根治原则 根治的原则是将直肠和直肠以上的一段血管，连同直肠周围组织和有转移可能的淋巴引流区一并切除。根治的方法分为两类，一类是将直肠肛管完全切除再行人工肛门；一类是将直肠部分切除保留肛门括约肌，选择手术的因素包括以下几点： 1．肿瘤位置：肿瘤位于直肠上三分之一，即直肠上段，中段，经充分游离直肠后其下缘距肛门10cm以上者，可行保留肛门的前切除术；下三分之一即直肠下段癌，肛管癌，癌灶下缘距肛门缘6cm以下者，宜行迈尔氏术，并根据情况作腹壁造瘘或会阴肛门重建术，中三分之一即肿瘤下缘距肛门缘6～10cm之间，对术式选择争议较大，应根据肿块大小，分化程度及周围浸润情况决定。 2．病理类型：原位癌可切除癌下缘1cm直肠；溃疡型、菜花型、环形癌下缘切除4～5cm直肠；浸润型癌下缘应切除7cm以上直肠。 3．性别、体型及年龄：女性骨盆宽，分离切除吻合比较容易，宜尽量保肛，男性骨盆窄小，吻合困难，保留肛门要谨慎；瘦高型病人宜做保肛手术，而矮胖型病人则不宜；青年人直肠癌易早期出现转移，恶性程度一般较高。尽量选择迈尔氏术式，60岁以上的病人由于全身情况差，宜选择姑息性治疗。 4．分化及固定程度：低分化癌局部复发率高，需切除较多边缘及进行彻底淋巴结扫除，中高分化恶性程度相对好，肿瘤边缘切除可以少一些；如癌与周围组织器官固定应一并切除，然后根据切除器官进行重建或改道。 5．晚期直肠癌出现远处转移不宜做根治术，考虑行姑息切除或癌肿上段造瘘解除梗阻。 三、大肠癌放射治疗 虽然手术切除是结直肠癌治疗的主要手段，然而单纯手术后的局部复发率较高，因为多数病员手术时已非早期，Dukes'B期术后的局部复发率约25％～30％，Dukes'C期术后局部复发率为50％左右，大多数局部复发发生在盆腔内，因此肿瘤侵入直肠周围软组织是手术无法彻底切除的。因此盆腔放疗是清除这些癌细胞沉积的唯一可供选用的有效方法。然而结肠癌病人对术前及术后放疗均无显效。放射治疗仅适用于结肠癌病人的术中放疗。 （一）大肠癌的放疗方案 1.根治性放疗：通过放疗彻底杀灭肿瘤细胞仅适用于少数早期病人及细胞类型特殊敏感的病人。 2．对症性放疗：以减轻症状为目的。适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等姑息性治疗。 3．放疗、手术综合治疗，有计划的综合应用手术与放疗两种治疗手段。 (二)大肠癌放疗的方式 1．术前放疗：术前放疗具有下列优点，①癌细胞的活性减弱，使手术时播散或残留的癌细胞不易存活。②对巨大而固定，估计切除有困难的癌肿，术前放疗可使瘤体缩小，从而提高切除率。③放射生物学的研究表明，在血供或供氧减少时，术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高。 术前放疗应严格掌握剂量，以中等剂量(3500～4500cGY)为宜，既不增加手术并发症，又能提高手术疗效。 2．术后放疗：术后放疗具有下列优点：①根据手术发现，在切除原发肿瘤后，对可能残留肿瘤的部位进行标记、定位，从而使照射部位可能更精确，照射具有选择性，效果更佳。②原发肿瘤切除后，肿瘤负荷显著减少，有利于提高残留癌对放射线的效应。 3．术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处，用β线进行一次大剂量照射。 (三)大肠癌的放疗禁忌症 1．严重消瘦、贫血者。 2．经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者。 3．严重感染或脓毒血症者。 4．局部已不能忍受再次放疗者。 5．白细胞数低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血红蛋白低于80g/L，一般暂停放疗。 (四)放疗的并发症 1，术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓。 2．腹痛、恶心、呕吐，腹泻等症状。 3．单纯性肛门炎(1％～2％)，局部会阴疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2％)，小肠不完全梗阻(1％)。 4．小便失禁(0．5％～1％)，小膀胱症和血尿(1．5％)等。 5．全血细胞减少。 (五)放疗的辅助治疗 1．对恶心呕吐者，酌予胃复安等药物治疗，顽固性呕吐者给枢复宁治疗。 2．对白细胞数下降者，给提高白细胞药物。如维生素B4、利血生、升白胺等。 3．对皮肤反应者，一度反应时会阴部用滑石粉涂扑，二度反应时用龙胆紫液外涂或肤轻松软膏外涂。 四、大肠癌的化疗 化学治疗是结直肠癌的重要辅助治疗手段之一，也是结直肠癌综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分。治疗的目的是防止和减少复发与转移，从而提高手术治疗的远期疗效。 (一)辅助化疗的原则 1．循环中可有隐匿的存活瘤细胞和局部、远处或两者均有显微镜下癌细胞灶。 2．当肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效，即在瘤负荷减少或生长指数比率较大时，化疗效果较易发挥。 3．具备已证明对该肿瘤有效的制剂。 4，细胞毒治疗显示一个剂量——反应关系，因此必须给予最大的耐受剂量，并且疗程必须是以杀灭所有肿瘤细胞为限。 (二)化疗的主要适应症 1．适用于Dukes'B、C期病人术后化疗。 2．局部化疗。 3．晚期病人姑息化疗。 (三)化疗的禁忌症 1．恶液质状态病人。 2．严重心血管疾病患者或肾功能障碍者。 3．血象不适用化疗者。 (四)化疗的方式 1．全身静脉用药化疗。 2．肝动脉插管化疗：结直肠癌肝转移可引起进行性肝破坏，最后导致患者死亡。未得到治疗的结直肠癌肝转移病人，中位生存期为2.5个月～6个月。有许多药物如5-Fu与5-Fu-DR(氟脲嘧啶脱氧核苷)在肝脏内代谢成为低毒产物，因而经肝动脉灌注这类药物浓度增加，全身毒性则降低，且肝动脉插管化疗的有效率50％以上，大大高于5－Fu静脉给药的疗效(约20％)。这是通过肝动脉应用化疗药物治疗肝转移癌的机制。 3．门静脉置管化疗，术中经小肠系膜静脉或横结肠静脉或相距幽门5cm的胃网膜静脉插入导管，门静脉灌注的时间多安排在完成肠吻合术后6小时，5－Fu600mg/m2+肝素钠5000u溶于5％葡萄糖液中，门静脉连续灌注24h，滴速为40m1／h，连续灌注7天。 4．术中辅助性肠腔化疗：肠腔内灌注化疗药物，减少吻合口复发的措施之一，为肛肠肿瘤手术无瘤技术的重要组成部分。其方法为：手术时先将准备切除肠段的两端各距瘤缘8～10cm处用布带环扎肠管。如直肠癌则闭锁肛门，然后向肿块的肠腔内注入5－Fu 30mg/kg(溶于盐水500ml中)，30分钟后再结扎，切断供应该切除肠段的动静脉，按常规步骤完成手术。 5．腹腔化疗：通过腹腔内直接给药使腹腔内药物浓度增高，效价维持时间长。同时，这种腹腔内给药所形成的药物浓度为静脉给药的数百倍，且药物经门静脉系统吸收，对门静脉系统和肝脏内的癌细胞具有较好的治疗效果。常用的化疗药物为5-Fu、MMC(丝裂霉素)、ADM(阿霉素)、DDP(顺氯氨铂)、MTX(氨甲喋呤)等。5－Fu和MMC两药合用有协同作用。能直接杀伤癌细胞，是临床上常用的方案。具体方法为：化疗药物以1．5L～2L液体稀释，加温至37℃，一次腹腔灌注后夹管4小时，使药物在腹腔内均匀分布，接触所有部位并维持一定作用时间，然后采用负压尽量将化疗液吸出，以减少药物的积累。一般每天1次，连用5天为一疗程。 6．动脉插管化疗：晚期直肠癌无法行根治术或在姑息性肿瘤切除后短期内出现复发转移，经动脉插管化疗可为其治疗提供一条较好的途径。同时，采用动脉插管化疗药物毒性反应轻，减少了全身毒性反应，缩短了治疗时间，如在术前应用还可提高手术切除率。 (五)大肠癌常用联合化疗方案 1．FIVB 5－Fu 500 mg／m2 d1-5 DTIC 150 mg／m2 d1d2 VCR 1．4mg／m2 d1d8 BCNU 60mg／m2 d1 21天为一周期。 2.FAM 5－Fu 600mg/m2 d1d8d1-5 ADM 30mg/m2 d1d8 MMC 10mg/m2 d1 21天为一周期。 3.CF CPT 10mg/m2 d1-10 5-Fu 500mg/m2 d1-5 21天为一周期。 五、结直肠癌肝转移的治疗 (一)外科手术治疗的地位及原则 当今，越来越多的报告对结、直肠癌肝转移性病变，应用各种相应的外科手术治疗，其5年生存率可达20％～30％。外科手术切除结、直肠癌肝转移病灶已被公认是一种积极有效的方法。一般认为如下情况可优先考虑外科手术治疗：①当转移性病变为单个结节或累及范围较小时，即病变局限一叶或一侧半肝。②肝外病变被排除，原发病变已得到根治和无局部复发的迹象。③患者全身情况良好，无明显心、肺、肝、肾功能障碍，能耐手术。④充分考虑和权衡再手术后的生存时间和手术的危险性。⑤要求手术医生对肝脏外科有较丰富的经验，能胜任各种类型的复杂的肝脏手术。 (二)现代综合治疗 对结、直肠癌肝转移性病变除了手术切除以外，现代综合治疗应受到重视。值得推荐的方法主要有：①在术中因病变广泛或因肝脏基础病变不宜作肝脏切除术时，可行肝动脉结扎，此法近期疗效尚可。②瘤体内无水酒精注射，本法可在B超引导下进行，亦可通过介入放射的途径行区域性灌注治疗，或对巨块型病变先作栓塞治疗，待肿块缩小，全身情况允许后再作二期切除。 【病理改变】 (一)大体类型 1982年全国大肠癌统一规范的大体分型标准如下。 1．早期结直肠癌： 系指癌组织限于结直肠粘膜层粘膜下层者，一般无淋巴结转移。早期癌可分4型。①扁平型：多为粘膜内癌，②息肉隆起型(Ⅰ型)：根据肿瘤蒂的形态，也可进一步分为有蒂型(IP)，广基型，两个亚型。息肉隆起型在组织学上多为粘膜内癌。③扁平隆起型(Ⅱa)，肿瘤如分币状隆起于粘膜表面，此型多为粘膜下层癌。④扁平隆起伴溃疡型(Ⅲ型)：肿瘤如小盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型均为粘膜下层癌。 2．进展期结直肠癌： (1)隆起型：肿瘤向肠腔突出呈结节状，息肉状或菜花状隆起，边界清楚，有蒂或广基。若肿瘤表面坏死，形成浅表溃疡，形如盘状者，则另立一亚型，称盘状型。其特点为：肿瘤向肠腔作盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡其底部一般高于肠粘膜。此型癌肿一般发展较慢治疗效果较好。 (2)溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡(一般深达基层或超过之)，边缘隆起。此型预后较差。根据溃疡之外形及生长情况又可分为二类亚型。①局限溃疡型：肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于粘膜面，溃疡中心坏死，形成不规则形深溃疡。切面可见肿瘤底向肠壁深层浸润，但边界尚清楚。②浸润溃疡型：肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织，而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切面肿瘤浸润至肠壁深层，边界不清楚。 (3)浸润型：癌组织向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡和隆起，肿瘤常累及肠管全周伴纤维组织增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。 (4)胶样型：肿瘤外形不一，可呈隆起，溃疡或弥漫浸润，但外观及切面均呈半透明胶冻状。 (二)组织学类型 1．乳头状腺癌：占7．86％，癌组织呈粗细不等的乳头状结构，乳头中央为中心索。根据生长方式又可分为两种类型，一为腺癌组织向粘膜表面生长呈绒毛状；另一种则为肿瘤深部腺腔扩大呈囊状，囊内呈乳头状增生。乳头状腺癌预后较好。 2．管状腺癌：占67．22％，癌组织呈管状结构，根据分化程度，分为三级，①高分化腺癌，癌组织由大小不一的腺管构成，癌细胞分化较好，呈柱状或高柱状，排列整齐。②中分化腺癌，癌细胞分化差，大小不甚一致、呈假复层，细胞核大，排列不整齐，常直达胞浆顶端。③低分化腺癌，癌组织中仅见少量不规则腺管样结构，癌细胞分化差，多形性，大小不一。核大，胞浆少，容易找到核分裂。可形成不规则的细胞条索和癌巢。 3．粘液腺癌：此型癌肿组织中出现大量粘液为特征。粘液成分占全部癌组织的60％以上时，方能诊断为粘液腺癌。以此为诊断标准，粘液腺癌占结直肠腺癌的10％～20％。 4．未分化癌：肿瘤内癌细胞弥漫成片，或呈团块状，不形成腺管状或其他组织结构。 5．腺鳞癌：腺癌与鳞癌见于同一肿瘤内，两种成分充分混合。 6．小细胞癌：癌细胞体积小，稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列，胞浆少。 7．鳞形细胞癌：癌细胞呈典型的鳞癌结构，多为中度至低度分化。偶尔找见角化现象和细胞间桥。多位于肛管。 8．类癌：癌细胞大小、形态、染色较均匀一致，典型的类癌细胞呈多边形，胞浆中等，核圆，染色不深，常见巢团状缎带状、腺泡状等多种结构。 （三）梗阻性结肠癌的病理特点 (1)大肠癌性梗阻70％位于左半结肠，右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20％～30％，其中30％的左半结肠梗阻位于结肠肝区。 (2)病理学的研究表明，54％梗阻性癌为浸润型癌，呈环周生长，并有极为显著的纤维组织反应；60％梗阻性癌属Dukes’C和D期。 【临床表现】 （一）大便性状和习惯改变 1.便血：肿瘤表现与正常粘膜不同，与粪便摩擦后易出血，低位大肠癌中，粪便较干硬，故便血常见。 2.脓血便和粘液便：几乎所有的肛肠肿瘤发生出血时粪便检查都不是单纯的血便，粪便中混有脓细胞和粘液则是最常见的表现。 3．大便习惯改变：大便习惯改变包括便秘、腹泻或二者交替，排便不尽，排便困难等。 4．大便形状改变：肛肠肿瘤在生长到一定大小时常使大便形状改变，表现为大便变细变形。 (二)腹痛和腹部不适 是肛肠肿瘤的常见症状，原因如下几个方面：①肿瘤局部侵犯；②肿瘤所致的肠道刺激；③肿瘤所致肠梗阻穿孔等。 (三)腹部肿块 大肠癌腹部肿物的发生率为47．7％～80％，当肿瘤局限于肠壁，与其他器官或组织无粘连时，肿物尚可推动，或随体位有所变化。当肿瘤外侵并与其他组织粘连时，肿块常较固定。 (四)急慢性肠梗阻 当肿瘤生长到一定大小后，可以阻塞肠腔引起完全性或不完全性梗阻症状。特点是常呈进行性加重，非手术方法难以缓解。 (五)慢性消耗性表现 随着疾病的进展，患者可以出现慢性消耗性表现，如贫血、消瘦、乏力等。晚期患者可呈恶液质状态。 (六)急性结肠穿孔和腹膜炎表现，据报告结肠癌合并结肠穿孔者占6％左右。 (七)肿瘤转移引起的临床表现 1．肿瘤局部浸润引起的症状：直肠癌盆腔有广泛浸润时，可引起腰部及骶部的酸痛，胀坠感；当肿瘤浸润或压迫坐骨神经、闭孔神经根时可出现坐骨神经和闭孔神经痛；肿瘤向前侵及阴道及膀胱粘膜时，可出现阴道流血和血尿，肿瘤累及两侧输尿管时出现尿闭、尿毒症。 2．肿瘤血道播散引起的症状：距肛门6cm以下的直肠，其血管浸润的机会比上段直肠及结肠高7倍，血道转移最常见的部位是肝、肺、骨，临床上可出现相应的症状。 3．种植播散引起的临床症状：癌肿侵及浆膜面时，癌细胞可脱落进入游离腹腔，种植于腹膜面、膀胱直肠窝等部位，直肠指诊可触及该区结节。 4．淋巴道转移的临床症状：在锁骨上淋巴结转移为肿瘤晚期之表现。 【并发症】 (一)大肠肿瘤性肠梗阻 1．病理生理变化 (1)肠膨胀：结肠是细菌大量繁殖，发酵产生的气体量显著增加，疼痛造成吞咽气体量也增加，胃肠分泌液吸收障碍，并通过回盲瓣不断排入结肠。梗阻近端结肠进行性膨胀，腹压升高，隔肌上移，出现循环呼吸功能障碍。 (2)体液丢失：任何原因的梗阻均可出现液体量丢失现象。尤其在肠管出现绞窄时，大量液体丢失，严重脱水，血液浓缩，血容量下降，导致休克。 (3)电解质紊乱：大肠的梗阻大量的肠分泌液，血浆或血液丢失，不可避免地伴有电解质丢失，酸碱平衡失调，导致严重的电解质紊乱。 (4)感染和毒血症：随着梗阻的不断发展，肠壁变薄，通透性增加或因肠坏死穿孔大量细茵和毒素进入到腹膜腔，引起严重的细菌性腹膜炎和毒血症，导致感染中毒性休克，多脏器功能衰竭甚至死亡。 2．梗阻性结肠癌的病理特点 (1)大肠癌性梗阻70％位于左半结肠，右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20％～30％，其中30％的左半结肠梗阻位于结肠肝区。 (2)病理学的研究表明，54％梗阻性癌为浸润型癌，呈环周生长，并有极为显著的纤维组织反应；60％梗阻性癌属Dukes’C和D期。 3．重视结肠梗阻所致的绞窄性梗阻，如有以下情况应高度警惕肠绞窄的可能。 (1)腹痛发作急剧，由阵发性转为持续性疼痛，肠鸣音由亢进转为减弱或消失。 (2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。 (3)出现明显的腹膜刺激征。 (4)腹胀不对称，腹部可触及痛性肿块。 (5)腹部x线检查可见独立胀大的结肠袢和气液平面。 (6)腹穿抽出暗红色血性液。 4．大肠癌所致肠梗阻的处理原则 (1)I期治愈性措施：适用于一般情况尚好，原发肿瘤尚能根治性切除，无显著I期肠吻合不利因素者。 (2)Ⅱ期不治愈性措施：应强调力求使肿瘤切除手术置于I期手术中，Ⅱ期手术仅是肠道连续性重建的内容，适用于一般情况尚好，原发肿瘤有根治性切除机会但有显著I期吻合不利因素者。 (3)减少肿瘤负荷措施：对于原发灶尚能切除但无根治时机者，应力求切除原发灶，酌情行I期肠吻合或肠造口术。 (4)缓解症状措施：对确无肿瘤切除时机者，酌情行分流术(肠吻合)或肠造口术以缓解肠梗阻症状。 (二)结肠癌性穿孔 1．病理改变及临床表现 (1)急性穿孔腹膜炎型：其特点是肿瘤导致的结肠穿孔与腹腔相通，裂口较大，大量结肠内容物流入腹腔造成急性弥漫性腹膜炎，临床上，患者在急性穿孔前常伴有程度不等的低位肠梗阻，有腹痛、腹胀和停止排便等前驱症状；腹部不对称可见肠型，全腹压痛，有肌紧张。 (2)亚急性穿孔脓肿型：病理上穿孔往往发生在原发癌灶部位，而且无结肠梗阻存在。往往因肿瘤的不断生长，癌中心部营养障碍，发生坏死、破溃、脱落与腹腔相通。因穿孔小，肿瘤近端肠腔无梗阻，肠腔内压力不高，结肠内流入腹腔的量少而缓，周围组织粘连形成局部包裹性脓肿或炎性包块。临床上患者在穿孔前期往往无急腹症的临床表现，等腹腔脓肿形成时，患者可出现局限性腹痛，持续高热，血象升高，腹部触及有明显压痛的肿块。 (3)慢性穿孔结肠内瘘：结肠癌的浸润性生长使周围组织和邻近器官受累与原发性癌粘连原发癌灶坏死，脱落。穿孔时穿透邻近受累器官，形成各种类型的结肠瘘，临床上常见的脏器内瘘为结肠回肠瘘，结肠空肠瘘，结肠十二指肠瘘和结肠胃瘘。 2．治疗 (1)急性穿孔腹膜炎的处理：癌性结肠穿孔所致的腹膜炎，穿孔时间短，在3～4小时以内经短时间的术前积极准备，应争取行肿瘤和穿孔灶的切除。如患者病情危重，腹腔污染严重或穿孔后伴有休克，不能耐受较大手术者，行Ⅰ期造口，腹腔引流，Ⅱ期肿瘤切除吻合术为宜。 (2)结肠癌穿孔脓肿形成的处理：右半结肠和近端横结肠穿孔所致的脓肿行I期肿瘤切除吻合是可行的，远端横结肠和左半结肠穿孔所致的脓肿应首选Hartman's手术，若病人中毒症状重。以先引流脓肿然后Ⅱ期肿瘤切除吻合为宜。 (3)结肠癌性内瘘的处理：因这种类型的结肠癌性穿孔无急性临床过程，一般不必急症手术处理，应在充分的术前准备情况下择期手术，争取Ⅰ期根治术或肿瘤切除术。 (三)肛肠肿瘤性出血是下消化道出血的主要原因之一，根据出血的速度和临床上分为3种类型，急性大出血，显性出血和隐性出血。对肛肠肿瘤致下消化道出血的治疗原则包括两个方面，其一为出血的控制，其二为病因肿瘤本身治疗。应根据失血的类型，患者一般情况及肿瘤等方面的情况综合考虑，酌情单独实施或两者同时兼顾。 【转移与扩散】 结直肠癌局部直接向周围组织和器官侵犯和扩展。向远方扩展可通过淋巴和血液，淋巴扩散多沿肠系膜脉管到腹膜后和主动脉旁淋巴结。肛门癌则最常转移到腹股沟淋巴结而不是腹膜后淋巴结。血行转移主要在肝，其次是肺和骨。腹膜返折以下的直肠癌易向两侧累犯盆腔组织，尔后再直接奔肺。大肠癌浸润肠壁浆膜层时，癌细胞脱落于腹膜腔而发生种植播散。广泛种植时可出现癌性腹水。

在乳制品消费中，酸奶大有超越牛奶之势。近年来，益生菌酸奶成为酸奶中的主打产品，调理胃肠、润肠通便的概念已为很多人所接受。然而酸奶真的有如此大的作用吗？ 加入益生菌的酸奶在外包装上，通常会在显着位置上

患者：患者男，62岁，患有高血压、尿结石萎缩性胃炎、疝气等，身体较虚弱。此次病情：1、胸部有痛感、心慌、进食有阻塞感。2、贫血。3、显著乏力，持续一周。检查结果为：贲门腺体灶状增生伴轻度异形增生胃镜：贲门癌（待病理）请问是不是贲门癌，如何做有权威的确诊？ 东莞市人民医院肿瘤外科郑惊雷：建议再次做胃镜病理活检确诊。病理是确诊的金标准。 患者：（提供胃镜活检结果）郑医生，您好，这是最近做的胃镜和病理的结果。恳请郑医生帮忙看看是不是贲门癌，是的话应该怎么办！ 东莞市人民医院肿瘤外科郑惊雷：目前尚未确诊，建议再次行胃镜下病理活检。 患者：郑大夫，请问患者要动手术的话，总费用是多少啊？ 东莞市人民医院肿瘤外科郑惊雷：贲门癌是外科比较大的手术，费用比较多，保守估计需要3-5万。祝早日治疗康复！ 谈谈癌症的确诊——郑惊雷 目前对癌症病人的诊断除了对病人进行视、触、叩、听等临床体格检查外，主要依靠血常规、血肿瘤标志物等血液检查（比如显著异常升高的甲胎蛋白可以用来确诊肝癌），X光、B超、CT、磁共振、PET-CT等影像学检查，还有就是病理。总的来说，对一个癌症病人的确诊是一件严肃的事情，是临床医生综合病人的病情、临床症状、体征和以上的多种辅助检查来确立的。当然了，最可靠的是病理报告。取得病理结果是确诊癌症的金标准。 哪为什么病人不一就诊就取病理来确诊，还要做这么多其他检查呢？一、取病理是一项有创伤的检查。临床上检查一般从遵循从无创到有创的原则进行。二、并非每一种恶性肿瘤都可以取到活检进行病理检查，比如肿瘤很小无法穿刺得到，或者亚临床肿瘤当前仍无法找到原发病灶；或者手术前行病理活检风险很大，如胰腺癌如果行穿刺活检的容易引起棘手的胰瘘，也很容易损伤腹部其他器官。三、目前先进仪器、先进检查很多，诊断癌症并非一定要靠病理，比如肝癌。目前大部分肝癌手术前根据ＣＴ、彩超、AFP结合临床病情就可以确诊，术前一般不主张行穿刺活检（特殊情况例外），一则避免不必要的创伤，其次避免穿刺活检导致肿瘤播散的风险。术后的病理化验往往只是为肝癌确诊提供一个验证、同时了解手术切缘情况和进一步的分型罢了。四、病理活检不一定能一次性取到阳性病理结果，有时候需要多次活检取材以排除恶性病变。临床上最常见遇到的这种情况就是消化道肿瘤，活检时易取到炎性组织，或者肿物表面的良性组织或癌前病变组织。我们在临床上就经常会遇到结肠肿物首次肠镜活检病理结果阴性，再次取材阳性确诊结肠癌的病例，有的病例甚至要多次活检才能确诊，如：我们两个星期前就为一位经多次病理活检才确诊结肠癌的结肠多发肿物患者成功实施结肠癌根治术，现在患者恢复很好，准备出院啦！ 上述咨询病例需胃镜反复取材活检排除贲门癌就是这个原因。此外，值得一提的是，胃镜医师考虑消化道恶性肿瘤，他们的经验也不可忽视哦! 临床上有很多情况尽管胃肠镜首次活检病理结果阴性，但和内镜医生的判断不一致，经最终病理确诊还是恶性肿瘤的例子还是不少见的。出现上述特殊情况的处理办法，一般最好再次或多次行病理活检，第二是临床密切随访观察。 最后，祝所有关注癌症防治的朋友新年身体健康！欢迎关注肿瘤防治的朋友多多交流！ 东莞市人民医院肿瘤外科 郑惊雷 2013.1.3

胆道结石患者胆汁中头孢曲松钠的浓度分布和抗菌活性研究及评价作者：陈小姣 整理 来源：医学论坛网 日期：2013-01-30此文章来源于www.cmt.com.cn 日前，东莞市人民医院肿瘤外科的郑惊雷、王在国和梁力建等人共同发表论文，旨在研究头孢曲松钠在胆道结石患者胆汁中的浓度分布和对胆道致病菌的抗菌活性并评估杀菌效力，为胆道感染合理用药提供参考和依据。研究指出头孢曲松钠在胆道结石患者胆汁中浓度较高、抗菌活性较强，杀菌效力较大。该文章发表在2012年6卷17期的《中华临床医师杂志》上。 12例因胆道结石行胆囊切除、胆总管切开引流患者于手术前30 min静脉滴注头孢曲松钠2.0 g，术中收集胆囊和胆总管胆汁;采用高效液相色谱法行胆汁药物浓度测定;同时对近两年临床分离的157株胆道病原菌的抗菌活性进行测定，并计算其杀菌指数(C/MIC90)。 头孢曲松钠在胆总管和胆囊中的浓度分别为(264.43±166.46)μg/ml和(85.39±48.16)μg/ml;其对胆道的最主要致病菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌的MIC90分别为64μg/ml，32μg/ml和64μg/ml，对铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌耐药。头孢曲松在胆汁中的杀菌指数分别为大肠埃希菌1.33～4.08、肺炎克雷伯菌2.67～8.17、粪肠球菌1.33～4.08，杀菌指数最大的是变形杆菌和链球菌，均为42.70～130.72μg/ml。http://cancer.cmt.com.cn/detail/139423.html

背景简介：早在20世纪50年代中期,我国就已开展了外科手术治疗肝细胞肝癌的工作。近半个世纪以来，经过几代人的共同努力，肝细胞肝癌的外科治疗有了很大发展，取得了较好的效果。至上世纪90年代，肝脏外科技术

一、胃癌的手术治疗 多数胃癌为分化程度不同的腺癌，因此多数胃癌病例对放化疗呈低度敏感甚至不敏感的特性。尽管近年来在胃癌药物方面的研究取得了一些进展，但是也无法从根本上改善胃癌的预后。 目前胃癌的治疗还是以手术为主，目前的胃癌手术有传统开腹手术、腹腔镜手术以及内镜手术等方式，而根据治疗目的，则可划分为根治性手术、姑息性手术、减状手术等等。 胃癌的传统开腹手术已经有100多年的发展历史，经历了不同的发展阶段，技术上已经相当成熟，适合各种分期的胃癌，按照对淋巴结的清扫程度，胃癌的根治术又可以分为D1、D2、D3等术式。二、放射治疗放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。同时体质较差，年龄偏大的患者，继续放疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。胃腺癌放射敏感性低，单独放疗或与化疗综合治疗后肿瘤缩小50%以上的只占60%，肿瘤完全消失者仅10%，因此，胃癌不能单独用放疗来根治，放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性的或姑息性的。三、化学治疗 目前化疗在胃癌综合治疗中的地位已经得到了广泛的认同，按化疗的目的一般可分为以下几类：（1）新辅助化疗 新辅助化疗是在手术前给予辅助化疗。手术前给予辅助化疗的时间不可能太长，一般给予3个疗程左右。新辅助化疗的主要目的是减少肿瘤负荷、提高手术切除率、减少术后复发及转移的可能性。目前已有研究证实新辅助化疗能提高肿瘤患者长期生存率。 （2）术后辅助化疗过去手术治疗一直是胃癌的治疗的重点，但随着研究的深入，人们发现仅仅依靠不断扩大的手术方式并不能改善胃癌的整体治疗效果，因为多数病人在手术时已经出现了超越手术范围微小转移或者种植，而这少数未被消灭的肿瘤细胞却会成为复发和转移的根源，但手术切除无法解决这一问题。因此手术后应当早期配合全身化疗，抓住大部分肿瘤已被切除的机会，及时消灭已转移的微小病灶。在中国，早期胃癌比例极低（约10%），而多数患者术后都需要接受辅助化疗。 （3）晚期胃癌的姑息性化疗 已经出现远处转移或手术无法根治的患者以基本失去治愈的可能，但是化学治疗可以有效的延缓疾病的进展并达到延生存期的作用。已经有很多研究表明：化疗可以显著改善晚期胃癌患者的整体生存时间和身存质量。但是，由于多数的患者经历手术切除后消化道功能恢复不理想，所以对化疗的整体耐受性较差。故在有经验的医院和医生的指导下接受治疗非常重要。

乳腺纤维腺瘤是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的良性肿瘤。是临床上最常见的乳腺良性肿瘤，约占乳腺良性肿瘤的3/4。可发生于青春期后的任何年龄，但以 18-25岁青年女性为多见，绝大多数为单侧、单个无疼性肿物，多在无意中发现；初期较小，但生长较快，长达3cm时生长缓慢或停止生长；呈圆形或卵圆形，边界清晰，表面光滑，中度硬，多无压痛，可自由推动。肿瘤增长速度缓慢，无其它症状。 乳腺纤维腺瘤与乳腺癌发生的关系不大，恶变率也很低。但在妊娠期，纤维瘤可突然长大发生肉瘤变。40岁以上的妇女，特别是绝经期及绝经后发生纤维瘤者，恶变的危险性增高。 药物对乳腺纤维腺瘤的作用，目前看来很小，手术是治疗这种良性肿瘤唯一行之有效的方法。年轻的乳腺纤维瘤患者必须高度警惕，每半年到医院做一次检查，以防止病情恶化。 多发性乳腺纤维腺瘤是指乳房部有2个以上的纤维腺瘤者，其发生的比例约为15%。因为多发的乳腺纤维腺瘤可相互临近而彼此融合，亦可散布于一侧或两侧 的多个部位，故手术全部切除有一定的困难。所以对于那些腺瘤体积不太大的多发腺瘤，临床可予中药治疗;对于其中那些体积较大，超过2cm的腺瘤，则可考虑 将其切除，腺瘤体积较小者，则可以继续对其进行观察。

直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。医生们经过大量的临床观察，总结出10个症状，可视为直肠癌的危险信号： 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗。